Advance Care Planning (ACP) is een geformaliseerd proces van communicatie over zorgwensen dat heeft geleid tot betere uitkomsten en kostenbesparingen. In de zorg voor somatische en psychogeriatrische verpleeghuispatiënten, is de specialist ouderengeneeskunde al vele jaren opgeleid en deskundig in dit proces van bespreken van de vooruitzichten, wensen en voorkeuren van en met de patiënt (of diens vertegenwoordiger). Vanwege de ernst van de morbiditeit van onze patiënten, en de gemiddeld slechte prognose quoad vitam en m.b.t. kwaliteit van leven, is nut en noodzaak van deze ACP zonneklaar. Hoewel we niet precies weten hoe vaak, en hoe goed deze gesprekken worden gehouden, bestaat de indruk dat we het hier in ieder geval beter doen dan andere omringende landen. Indirecte evidence-based indicatoren hiervoor zijn onder andere het veel lagere percentage ziekenhuisopnames bij verpleeghuispatiënten in het algemeen, in de laatste levensfase en rondom pneumonie bij dementie.
Met betrekking tot de patiënten die in het verpleeghuis komen om te revalideren is de situatie schimmiger. Door het tijdelijke aspect van GRZ, ligt de nadruk in onderwijs, onderzoek en praktijk vooral op die elementen van doelgerichte behandeling, die de functionele prognose kunnen verbeteren. Groot verschil wordt natuurlijk veroorzaakt door de aard van de behandelrelatie tussen revalidant en specialist ouderengeneeskunde: in chronische somatiek en psychogeriatrie is het duidelijk dat deze relatie duurt tot aan de dood, en ACP ligt daarom voor de hand. De relatie van een SO met een geriatrische revalidant is per definitie tijdelijk: een tijdelijke schakel tussen ziekenhuis en thuis, tussen medisch specialist en huisarts. De ‘dwingende’ opdracht om met de revalidant te spreken over de toekomstige wensen met betrekking tot zorg- en behandelwensen lijkt daarom niet aanwezig. Dat kan aan de huisarts worden overgelaten, moet zelfs, anders passeren wij de huisarts- of toch niet?
Wat maakt GRZ bij uitstek geschikt voor ACP-communicatie? Gedurende de ziekenhuisopname zijn deze patiënten blootgesteld aan minimaal één, maar vaker meerdere medisch specialisten (maar vaker nog: aan AGNIOS en ANIOS). Dit is kwalitatief hoogwaardige medische zorg, en gebaseerd/geprotocolleerd op richtlijnen vanuit een ziekte-perspectief. De prognose van patiënten die in de GRZ worden opgenomen is niet zo goed. De meeste patiënten bereiken niet hun oude niveau van functioneren, en ook de levensverwachting is relatief beperkt, waarbij er wel grote verschillen bestaan tussen de diagnosegroepen.
Bij opname is er over het algemeen sprake van een uitgebreide co-morbiditeit en enorme polyfarmacie, waarbij er zelden sprake is geweest van een goede medicatiereview door een geriatrisch deskundige.
Waarom laten wij deze kans voorbij gaan, en helpen wij deze kwetsbare patiënt en de huisarts niet een stukje op weg in goede advance care planning voor de laatste levensjaren? Een goede medicatiereview, het bespreken van wensen en doelen in de rest van het leven, en het afstemmen van deze wensen en doelen met het zorgaanbod? Het is een overstijgende stap van het doelgericht revalideren, waarbij we er ook bij stilstaan dat er nog een laatste levensfase is ná de revalidatie. Onderzoek laat overigens zien dat patiënten die in de longrevalidatie verblijven dit inderdaad ook waardevol vinden (Burge et al, Palliat. Med. 2013 Jun;27(6):508-15).
Kortom, wat mij betreft pakken wij ACP in de GRZ de komende jaren stevig op!
3 februari 2015
Prof. dr. Wilco Achterberg, hoogleraar institutionele zorg en ouderengeneeskunde (LUMC, Leiden) en Specialist Ouderengeneeskunde (Topaz, Leiden)
